Mi hijo camina en puntillas

Un niño que camina en puntillas llama la atención. A veces es gracioso, a veces preocupa, y casi siempre alguien en la familia pregunta si es normal. Como con muchas cosas del desarrollo, la respuesta depende de tres detalles: cuántos años tiene, si puede apoyar el talón cuando quiere y si hay algo más.

Un patrón frecuente al empezar a caminar

Muchos niños alternan el apoyo del talón con la marcha en puntillas durante los primeros meses después de empezar a caminar, y antes de los dos años ese patrón no se considera anormal.¹ En una serie de 60 niños que caminaban en puntillas, el 88% podía hacer una marcha normal cuando se lo pedían y el 68% lo hacía solo de forma intermitente.²

La mayoría deja de hacerlo sola. En un seguimiento de 1401 niños suecos sanos, cerca del 5% había caminado en puntillas en algún momento; más de la mitad ya lo había dejado a los cinco años y medio, y a los diez años el 79% caminaba normal sin ningún tratamiento.^{3, 4} Si el niño baja el talón cuando está quieto, cuando se lo piden o cuando camina despacio, y no hay otros signos, lo habitual es que el patrón desaparezca solo.

Cuándo se vuelve un tema para la consulta

Hay cuatro situaciones que justifican una valoración:

1. Persiste. El niño lleva ya varios años caminando y sigue en puntillas la mayor parte del tiempo. La marcha en puntillas persistente se asocia con pérdida progresiva de movilidad del tobillo.²
2. No puede bajar el talón. Aunque se lo pida, el talón no llega al suelo o lo hace con la rodilla doblada. Eso sugiere que el tendón de Aquiles se ha acortado, una condición aparte que conviene tratar temprano.^{2, 4}
3. Es nuevo. Caminaba normal y empezó a hacerlo en puntillas. La marcha en puntillas puede ser el primer signo de un problema neurológico o del desarrollo, y un cambio de patrón siempre se estudia.^{1, 5}
4. Es asimétrico o se acompaña de otros signos: un solo lado, rigidez, caídas frecuentes, retraso en el lenguaje u otros hitos. La marcha en puntillas es más frecuente en niños con trastornos del lenguaje, autismo o retraso del desarrollo, y los que la mantienen presentan más dificultades del neurodesarrollo que sus pares.^{3, 6, 7, 8}

Qué hacemos en la consulta

El diagnóstico de marcha en puntillas idiopática (sin causa identificable) es por exclusión: primero hay que descartar lo demás.^{1, 9} Por eso la consulta empieza con una historia detallada del desarrollo y un examen completo.^{1, 5} Observamos la marcha, medimos cuánto sube el tobillo con la rodilla estirada y con la rodilla doblada,¹⁰ revisamos el tono muscular y los reflejos, y comparamos la longitud de las piernas. Con eso se separa el hábito de la marcha idiopática, del acortamiento del tendón o de una condición neurológica o muscular que requiera la opinión de otro especialista.⁵

Tratamiento: de menos a más

Las opciones descritas van de la observación y los estiramientos a las férulas, los yesos seriados, la toxina botulínica y el alargamiento quirúrgico del tendón.^{1, 11} La evidencia ordena bastante esa escalera:

• Cuando el tendón sigue flexible, el primer paso son estiramientos sencillos en casa y controles, porque la mayoría se resuelve sola.^{1, 4}
• Si hay acortamiento, los yesos que se cambian cada pocas semanas mejoran la movilidad del tobillo, aunque no siempre la normalizan.¹¹ Agregar toxina botulínica a los yesos no mejoró los resultados en un ensayo controlado con 47 niños.^{9, 10}
• El alargamiento quirúrgico se reserva para acortamientos fijos que no responden a lo anterior. Es la única opción con efectos sostenidos más allá de un año; mejora la movilidad y la mecánica del tobillo sin debilitar la pantorrilla de forma relevante.^{11, 12, 13}

La mayoría de los niños que caminan en puntillas no necesitan cirugía.⁴ Lo que sí necesitan, cuando el patrón persiste, es que alguien los examine con calma y les dé a los padres un plan concreto.

Contenido educativo con referencias a la literatura médica. No sustituye una valoración médica individual.